各镇人民政府（保安街道办、社区服务中心、便民服务中心），县政府各工作部门、直属机构，中省市驻志各单位：
《志丹县创建省级慢性病综合防控示范县工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
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2018年6月9日
志丹县创建省级慢性病综合防控示范县工作
实施方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，也是可有效预防和控制的疾病。为推动全县慢性病预防控制工作深入开展，根据《卫生部办公厅关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持“政府主导、部门协作，全社会行动”的防控原则，有效控制慢性病社会和个体风险，通过开展健康教育、健康促进、早诊早治和疾病规范化管理等综合干预工作，减少慢性病负担，遏制慢性病发生，推广有效管理模式，全面提高全县慢性病预防控制水平。
二、工作目标
建立政府主导、部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制体制，建立和完善防控工作体系，加强防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。探索适合全县的防控策略措施和长效管理模式，全力创建省级慢性病综合防控示范县。
全县慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压和血糖水平知晓率分别达到70%以上和30%以上；成人吸烟率控制在25%以内，人均每日食盐摄入量控制在6克以内，平均每天运动量6000步以上的成年人达到35%以上；高血压和糖尿病登记率不低于全县调查患病率或全国平均患病率60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%；人群高血压和糖尿病患者规范化管理率不低于65%；人群高血压和糖尿病患者血压和血糖控制率不低于60%。
三、组织机构
成立由县政府分管领导任组长的志丹县创建省级慢性病综合防控示范县工作领导小组（见附件1，以下简称“领导小组”），负责创建工作的组织领导。领导小组在县卫计局设立办公室，负责全县领导小组日常工作。同时成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责技术指导、效果评估和业务咨询等工作。
四、实施步骤
（一）宣传动员阶段（2018年6月15日前）：成立创建工作领导小组，制定实施方案，召开动员会议，签订目标责任书，做好各项准备工作。
（二）全面创建阶段（2018年6月至2018年10月）：相关部门单位和各镇办（中心）按照职责分工，完成创建各项具体工作（见附件2）。领导小组办公室加强指导检查，做好各项资料收集和创建申报工作。
（三）自查迎检阶段（2018年11月）：对照评价标准进行自查评估，邀请市级有关专家进行检查指导，针对存在问题做好整改工作，迎接省级专家检查验收。
五、工作职责
（一）共同职责
1.各相关部门单位配备兼职联络员，负责慢性病综合防控示范县创建工作。
2.做好本部门单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施。
3.在本部门单位落实活动场所，建立工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。
4.每年为职工提供健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理。
5.落实《烟草控制框架公约》，每年在本部门至少创建1个无烟单位（如学校、单位等），成人吸烟率控制在25%以内。
以上资料须及时报送领导小组办公室备案。
（二）领导小组成员单位及镇办（中心）职责
1.县委宣传部：负责制定媒体健康生活方式行动宣传计划，引导市民形成健康生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育活动；组织媒体宣传报道慢性病综合防控工作进展情况。
2.县政府办：负责统筹协调创建相关工作。
3.县卫计局：负责领导小组日常工作；出台与慢性病防控及病人治疗相关的公共政策；保障慢性病防控业务经费不少于整体业务经费10%，做到工作经费专款专用；负责制定全县慢性病预防控制规划；建立和完善慢性病监测和管理系统；加强慢性病防控专业队伍建设；组织开展社区诊断，分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，完成社区诊断报告；组织定期检查、督导和评估创建工作，督促县级医院和基层卫生院落实有关制度；组织开展慢性病宣传日活动；指导健康示范社区、单位、家庭和小屋等示范项目创建工作。
4.县总工会：负责制定相关政策，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；督促机关和企事业单位落实职工体检制度，及早发现慢性病高危人群和患者。
5.县文广局：负责组织开展群众性体育健身活动每年不少于一次；指导社区开展健身活动，组建群众健身活动团体。
6.县药监局：负责组织实施健康餐厅（食堂）等示范项目创建工作，每年创建示范单位不少于5家；负责慢病防治药物的质量监督；负责向食品经营单位宣传合理膳食知识，居民食品营养标签知晓率达到30%以上；鼓励引导食品生产企业开发生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，低脂低油膳食知晓率不低于50%；每年创建“全民健康生活方式行动”食品加工示范企业不少于2家。
7.县经发局：负责将慢性病预防控制工作列入经济社会发展规划；结合我县社区诊断结果，提出符合实际的慢性病防控优先策略目标、行动措施和评价标准。
8.县财政局：负责保障创建经费，将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费；加强经费使用监管，确保专款专用。
9.县人社局：负责制定和完善城镇职工和居民慢性病补偿优惠政策，落实干部职工体检制度。
10.县民政局：负责对创建工作中涉及的农村五保户、城乡社会困难户和重症精神病患者家庭给予救济。
11.县公安局：负责提供全县人口及死亡资料，协助相关部门做好居民死亡登记工作。
12.县统计局：负责提供全县统计基础资料并及时更新，确保资料的准确性。
13.县教育局：负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课；督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食和口腔保健等知识讲座；在有条件的中小学推广学生营养午餐制度。
14.县住建局：负责将建立居民健身场所、宣传栏和健康教育活动室列入城乡建设规划并组织落实。
15.县城管局：负责为慢性病防控知识户外宣传活动提供必要的场所。
16.县工商局：负责在各市场为开展宣传活动提供场所；每年创建无烟超市不少于2家。
17.县质监局：引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签；对慢性病相关医疗和健身器械进行质量监督。
18.各镇办（中心）：制定媒体健康生活方式行动宣传计划，建立和完善社区（村）健身场所、健康教育活动室和宣传栏；负责本辖区慢性病综合防控工作的宣传发动和督导落实；在辖区公共场所设置健康教育户外广告牌不少于2个，建立和完善社区健身场所，在社区设立健康教育活动室；每年创建“全民健康生活方式行动”示范社区和示范单位不少于2个，鼓励群众广泛开展健身活动，社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展一次活动，平均每天运动量6000步以上的成年人达到35%以上；配合建立社区慢性病自我管理小组，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面；结合辖区实际，开展无烟单位创建工作，每年至少创建无烟单位2个，成人吸烟率控制在25%以内。
（三）医疗机构职责
1.县级医疗机构：负责建立和完善慢性病监测系统，做好慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目实施等工作。开展新发恶性肿瘤、高血压、冠心病、脑卒中和糖尿病等主要慢性病的发病登记报告及死亡监测并撰写监测报告，并于每月5日前将慢性病发病登记报告卡报县疾控中心；落实35岁以上人群首诊测血压制度；建立居民健康指标自助检测点；在口腔科对龋齿儿童及早进行充填，对符合条件的适龄儿童提供第一和第二恒磨牙窝沟封闭免费服务。
2.县疾控中心：负责设立独立的慢性病防控科，配备3名以上慢性病防治工作人员；建立定期指导和培训制度，每年对基层医疗卫生机构技术指导和培训不少于4次；负责提供健康教育资料模板和核心信息；做好基础资料的收集整合和归档分析，建立慢性病基础信息数据库；定期开展全县慢性病及危险因素抽样调查，开展慢性病社区调查报告；对医疗机构防控工作进行检查、督导和评估，督促落实有关制度。
3.基层卫生院：负责配备1—2名慢性病防治专干，制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健康教育和健康促进；落实35岁以上人群首诊测血压制度；定期开展辖区人群高血压和糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作；建立慢性病管理信息系统，推广居民健康档案电子化管理；对慢性病患者和高危人群建立统一规范的电子化档案，对确诊患者提供规范化管理，对高危人群进行干预；建立慢性病患者自我管理小组，组织患者学习防治知识，交流防治经验，提高自我管理能力；建立信息上报制度，按季完成相关信息填报。
六、工作措施
（一）开展慢性病社区诊断。要通过基线调查收集整理社区基础信息资料，建立基础信息数据库，分析社区主要慢性病及危险因素流行情况，确定目标人群，明确防治措施。
（二）完善防控机制。领导小组每年要召开1—2次工作会议，督促相关部门落实职责，协调解决实施过程中的困难和问题。领导小组办公室每年要至少召开4次联络员会议，将工作开展情况及存在问题提交领导小组讨论。要建立信息沟通、激励问责和质量控制等基本运行机制，实事求是地对创建工作进行效果评价。
（三）加强环境建设
1.构建健康支持环境。城区各社区要开展健康家庭及健康系列创建活动和“三减三健”（减盐减酒减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，全县健康单位、学校、食堂、餐厅和酒店的创建分别不少于5个，建成健康主题公园、步道、健康一条街各1个，健康小屋2个。
2.开展自助式健康检测服务。各社区要设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围和血压等。县级医院和基层卫生院（社区卫生服务中心）要设立自助式健康检测点并提供个体化健康指导。
3.普及公共体育设施。全县公共体育场地、有条件的企事业单位和学校的体育场所要免费向社区居民开放。机关和企事业单位要开展工间操健身活动，每年组织符合单位实际的健身和竞赛活动不少于一次。要大力实施青少年体育活动促进计划，中小学生每天锻炼1小时以上。
4.烟草控制。辖区室内外公共场所、工作场所和公共交通工具要设置禁止吸烟警语和标识。要制定禁止烟草广告相关规定，确保辖区无烟草广告，无烟党政机关、医疗卫生机构和学校创建覆盖率要达到100%。各级医疗卫生机构要开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构要提供简短戒烟服务，15岁以上成人吸烟率控制在25%以内。
（四）加强队伍建设
1.防治体系。县卫计局要制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公卫机构、医院和基层医疗机构职责，按照分工开展防控工作。要建立完善信息共享和互联互通的工作机制，县疾控中心和县级医院要对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。县卫计局要对慢病防控服务体系的运行情况进行定期督导。
2.队伍建设。县疾控中心要设置慢性病防控科室，专职人员配备要占专业人员总数10%以上，每年接受上级专业培训不少于2次。二级以上医院要设立疾病预防控制科，配备公共卫生专业人员，有专职人员承担慢性病防控工作，每年在辖区基层医疗机构开展慢病专业培训不少于2次。基层医疗机构要设立单独科室，配备专职人员负责慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，组织对辖区村医培训不少于2次。
（五）开展健康教育与健康促进
1.每年要利用肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日和爱牙日等时间至少开展4次300人以上健康主题日大型宣传活动，慢性病防治和健康素养知识教育活动每月不少于2次。各社区要设立健康教育活动室和健康教育专栏，专栏内容至少每2个月更新一次，社区每年举办4次以上不少于50人的健康讲座。在幼儿园和中小学要开设以营养均衡、口腔保健、健康体重和视力保护等为主要内容的健康教育课，班级课程每学期不少于6学时。
2.要提高居民慢性病知识知晓和健康素养水平，居民重点慢性病核心知识知晓率不低于60%，居民健康素养水平达到20%以上。
3.要发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用，城区各社区要组建1个以上群众性健身团体，配备健康指导员和志愿者，每年开展一次企事业单位健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，社区自我健康管理小组覆盖率达到100%。
（六）加强慢性病全程管理
1.开展重大慢性病体检活动，学生健康体检率不低于90%，65岁及以上老年人健康体检率不低于90%，机关事业单位和员工50人以上的企业，每2年组织开展一次体检和健康指导工作。定期开展心血管疾病、重点癌症、糖尿病和慢阻肺等重大慢性病筛查和早期诊断，医疗机构首诊测血压率不低于90%，具备血糖、血脂、简易多功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的卫生院（社区卫生服务中心）不低于50%。要加强个人健康档案与体检信息利用，发现高危人群登记率达到100%，高危人群健康管理率不低于30%。
2.建立基础首诊、双向转诊、级慢分治和上下联动的慢病分级诊疗制度及服务体系，依托信息平台实现分级诊疗。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，签约率不低于30%，重点慢病人群签约率不低于60%，18岁以上人群高血压签约率不低于60%,35岁以上人群高血压和糖尿病患者的管理率高于全省平均水平五个百分点，高血压和糖尿病控制率高于全省平均水平五个百分点。
3.开展健康口腔活动，辖区内实施儿童窝沟封闭的学校达到60%以上，12岁儿童患龋齿率控制在25%以内。
4.专业公卫机构、县级医院和基层医疗机构要实现电子健康档案连续记录和信息共享，并应用互联网+和健康大数据为签约服务患者提供健康管理服务。
5.基层卫生院（社区卫生服务中心）要设立中医综合服务区，开展中医药保健知识宣传及中医适宜技术的推广。
6.落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者医疗保障水平。制定残疾人、流动人口和低收入等人群医疗救助具体措施。基层医疗机构要优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用30%以上非基本药物。
7.按照政府引导、市场驱动和社会力量参与的原则，探索社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助等购买服务模式，为慢病患者提供健康管理服务。医疗机构向老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖率不低于80%，具有医养结合机构的镇办（中心）不低于10%。
（七）做好监测评估。开展全人群的死因监测和慢病与营养监测，心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢病登记报告达到基本指标，组织摸排辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用省市县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实行重点慢性病监测数据互联互通。综合应用社会学、流行病学及管理学理论与方法，每5年要开展一次慢性病防控社会因素调查，形成并发布包含背景方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容的调查报告，要同步做好报告结果的应用。
（八）注重创新引领。慢性病综合防控工作要与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，建立健全协调机制，每年推选特色创新案例2个以上。
七、督导考核
领导小组办公室要定期或不定期对全县慢性病防控工作进行现场督导检查，发现问题责令限期整改，并及时向领导小组报告。按照创建工作任务，每年对各部门单位工作开展情况进行一次全面考核评估，并将评估结果应用于部门单位年度考核。
附件：1.志丹县创建省级慢性病综合防控示范县工作领导小组名单
2.志丹县创建省级慢性病综合防控示范县工作任务分解表
附件1：
志丹县创建省级慢性病综合防控示范县
工作领导小组
组长：郭兆桦县政府副县长
副组长：刘振贤县政府办副主任
刘锦亮县卫计局局长
成员：马永丰县委宣传部副部长
曹生贵 县财政局局长
王思柏 县经发局局长
李 虎 县人社局局长
聂德俊 县教育局局长
李志岗 县文广局局长
薛治银 县民政局局长
曹耀功 县药监局局长
马秀川 县住建局局长
张广才 县统计局局长
韩永明 县城管局局长
贾宇峰 县质监局局长
王占科 县工商局局长
高彦军 县公安局副局长
何 艳县总工会副主席
刘锦瑞 县疾控中心主任
领导小组在县卫计局设立办公室，刘锦亮同志兼任办公室主任，具体负责领导小组日常工作。
